膝关节骨关节炎的阶梯治疗

膝关节骨关节炎是困扰广大人民群众的常见病，也是中老年膝关节疼痛的最常见原因。

该病诊断不难，治疗上需遵循阶梯疗法——根据病变程度、发展阶段选择不同的治疗方法。

是膝关节骨关节炎的阶梯疗法指南图，此图浅显易懂，对治疗选择有相当直观的指导意义。但医生按此图选择阶梯治疗时，会遇到较难解决的困难。

首先是该图对于病情的判断过于简单，医生难以把握病变程度，治疗选择易于出现错误，或过于保守，或过于激进。

其次，该图遗漏了一些近年比较重要的治疗术式，例如胫骨高位截骨（HTO），腓骨近端截骨（不均匀沉降）。

鉴于此，我们团队在临床工作中摸索建立了一套新的阶梯治疗规范，特点是根据病变发展，用一种新的、通俗易懂的分期对应四类阶梯治疗。通过该规范治疗膝关节骨关节炎，获得了良好的疗效和较高的患者满意度。下文做一简单介绍。

我们把膝关节骨关节炎分为四期：非药物期-药物治疗期-保膝手术期-关节置换期。这种分期对应于四大类不同的治疗，和教科书以及文献上的经典分类有所不同。

但这种分类法既能有效指导医生选择治疗方向，对于患者也通俗易懂。

A期：骨关节炎初期（非药物期）

膝关节偶有疼痛，在长距离步行、深蹲、上下楼梯时（后）出现症状。

影响运动，但基本不影响日常生活，影像学检查一般没有改变，关节基本不肿。

此阶段的治疗手段主要是改变个人的生活习惯，概括为以下几点：

1、休息与锻炼的结合，疼痛严重时一定要休息，疼痛不重时要敢于活动，走平路的量要有保证，记住“关节的本质在于动，下肢的本质在于走”。

如果不应用这些功能，随着肌肉的萎缩，关节的功能会越来越差。

2、膝关节保暖，通过着装防止受凉，不要受气温和空调影响，也可以佩戴护膝保暖。

3、避免引起疼痛不适的动作和生活方式，例如爬山、跳广场舞。为膝关节找到舒适的体位，例如坐着保持腿接近伸直、放松，这种“舒服”对关节就是有益的。

膝关节放松的姿势控制在长期伏案工作、坐飞机、看电影时，比较重要。

4、控制体重、把BMI降下来，纠正肥胖，能大大降低膝关节的压力，延长其使用寿命。

5、偶尔需要消炎止痛类药物，无论是外用擦剂、贴剂，还是口服药物，在发作期无需排斥它们。

可以补钙，尤其是骨密度检查确定有骨质疏松的患者。

6、此阶段不建议在关节内应用任何药物，无论是封闭治疗，还是玻璃酸钠、臭氧等。但是，可以接受物理治疗。

B期：骨关节炎中期（药物治疗期）

疼痛发作更频繁，影响到日常生活，但还能忍受，休息充分时，疼痛明显减轻。

X线可有一定程度的硬化、增生表现，力线正常，MRI会发现软骨、半月板不同程度的病变。膝关节时有肿胀，关节腔内可抽出积液。

此阶段的治疗方案可概括为：

1、骨关节炎初期的1-4条适用，此期为药物治疗期，药物治疗占有更重的戏份，使用强度更大、更规律、更频繁。

2、口服氨基葡萄糖类药物，可能有用（个人需要试了才知道）。

3、关节内注射玻璃酸钠结合类固醇药物，有用，但这是一把双刃剑，过于频繁的注射有坏处，而且对于一部分人没效果。

C期：骨关节炎中后期（保膝手术期）

X线上骨质增生，关节力线发生一定程度的改变，MRI上软骨明显病变破坏、半月板退变撕裂。

关节经常肿胀积水，疼痛较严重，严重影响生活质量。

此阶段的治疗方案可概括为：

1、力线接近正常的，关节镜治疗，包括：骨赘、游离体清除，半月板修整，炎性滑膜的清理，坏死软骨清理和微骨折，软组织张力的调整，区域去神经化等。

2、骨关节炎的关节镜治疗需要医生在术前通过症状和影像学资料对病情精确判断，制定手术方案，又需要精准微创的操作，避免对关节进一步的创伤。

3、局麻关节镜手术恢复快，并发症少，有条件时可施行，结合PRP（富血小板血浆疗法）治疗，效果往往比较显著。

4、力线明显异常的，疼痛和影像学表现在关节局部的，可选择截骨矫正力线，或者膝关节部分置换（单髁置换），这两个手术都尽量保留了膝关节的原始生理结构，治疗成功后患者有较好的感受。

5、不均匀沉降理论是近年的热点，相关术式很多单位都在开展。

D期：骨关节炎后期（关节置换期）

影像学检查可以看到关节病变严重，力线不正常；关节活动度明显减小；长期肿胀积液，软组织继发改变，24小时疼痛不适，难以忍受，严重影响生活质量。

此阶段的治疗手段非常有限，一般需要全膝关节表面置换（TKA），部分患者截骨矫形也有效。

全文总结：膝关节骨关节炎的治疗，虽然有了阶梯原则和各种指南，但执行起来仍然困难，仔细甄别病变，判断病变程度是前提，针对个体差异选择正确的治疗手段，是成功的关键。

我们建立的这种新的分期法，直接对应四类“阶梯治疗”，可显著减少治疗错误的几率，有效避免过于保守或激进的治疗。

这就是我们对于膝关节骨关节炎阶梯治疗的心得，分享是喜悦的，纰漏错误之处，望同行们批评指正，共同进步！

以上内容仅供参考

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