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外科出科小结

2025-03-06 20:00:13
导读 外科出科小结姓名:张三性别:男年龄:32岁入院日期:2023年4月1日出院日期:2023年4月28日科室:外科住院号:123456一、主诉与现病史:患...

外科出科小结

姓名:张三

性别:男

年龄:32岁

入院日期:2023年4月1日

出院日期:2023年4月28日

科室:外科

住院号:123456

一、主诉与现病史:

患者张三,男性,32岁,因“右腹股沟区肿块伴疼痛不适1周”于2023年4月1日收入我科。患者自述1周前无明显诱因出现右腹股沟区肿块,伴有局部红肿热痛,活动后症状加重,无发热、恶心呕吐等全身症状。经初步检查,发现右侧腹股沟区域存在一约3cm×3cm大小的肿块,表面皮肤红肿,触痛明显。

二、体格检查与辅助检查:

查体:T 36.8℃,P 78次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg。神清,精神可,心肺未见异常,腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波,肝脾肋下未触及,右腹股沟区可触及一质地较硬、边界不清的肿块,局部皮肤红肿,有压痛,未见波动感。双下肢无水肿。

实验室检查:血常规、尿常规、便常规均正常;C反应蛋白(CRP)轻度升高,提示炎症反应。

影像学检查:超声检查显示右腹股沟区肿块,考虑为炎性肿块可能性大;CT检查未见明显异常。

三、诊断与治疗经过:

根据患者临床表现及辅助检查结果,初步诊断为右腹股沟区炎性肿块。入院后给予抗炎治疗,包括静脉滴注抗生素(头孢呋辛钠)和对症支持治疗(如卧床休息、抬高患肢)。同时,加强营养支持,保持水电解质平衡。

四、疗效评价:

经过1周积极治疗,患者右腹股沟区肿块逐渐缩小,红肿热痛等症状明显减轻,复查超声示肿块缩小至约1.5cm×1.5cm,且表面皮肤颜色恢复正常,触痛显著减轻。目前患者一般情况良好,生命体征平稳,无特殊不适。

五、出院医嘱:

1. 继续口服抗生素(阿莫西林克拉维酸钾片)7天,注意药物不良反应;

2. 保持局部清洁干燥,避免剧烈运动及重体力劳动;

3. 出院后1周门诊复诊,必要时行进一步检查或手术治疗;

4. 饮食宜清淡易消化,忌辛辣刺激食物;

5. 定期随访,观察病情变化。

六、总结:

本次住院期间,在全体医护人员的精心治疗与护理下,患者病情得到有效控制,症状显著改善,达到了预期的治疗效果。建议患者出院后按医嘱进行后续治疗,并定期回院复查,以确保病情稳定。

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