外科出科小结

外科出科小结

姓名：张三

性别：男

年龄：32岁

入院日期：2023年4月1日

出院日期：2023年4月28日

科室：外科

住院号：123456

一、主诉与现病史：

患者张三，男性，32岁，因“右腹股沟区肿块伴疼痛不适1周”于2023年4月1日收入我科。患者自述1周前无明显诱因出现右腹股沟区肿块，伴有局部红肿热痛，活动后症状加重，无发热、恶心呕吐等全身症状。经初步检查，发现右侧腹股沟区域存在一约3cm×3cm大小的肿块，表面皮肤红肿，触痛明显。

二、体格检查与辅助检查：

查体：T 36.8℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。神清，精神可，心肺未见异常，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝脾肋下未触及，右腹股沟区可触及一质地较硬、边界不清的肿块，局部皮肤红肿，有压痛，未见波动感。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规、尿常规、便常规均正常；C反应蛋白（CRP）轻度升高，提示炎症反应。

影像学检查：超声检查显示右腹股沟区肿块，考虑为炎性肿块可能性大；CT检查未见明显异常。

三、诊断与治疗经过：

根据患者临床表现及辅助检查结果，初步诊断为右腹股沟区炎性肿块。入院后给予抗炎治疗，包括静脉滴注抗生素（头孢呋辛钠）和对症支持治疗（如卧床休息、抬高患肢）。同时，加强营养支持，保持水电解质平衡。

四、疗效评价：

经过1周积极治疗，患者右腹股沟区肿块逐渐缩小，红肿热痛等症状明显减轻，复查超声示肿块缩小至约1.5cm×1.5cm，且表面皮肤颜色恢复正常，触痛显著减轻。目前患者一般情况良好，生命体征平稳，无特殊不适。

五、出院医嘱：

1. 继续口服抗生素（阿莫西林克拉维酸钾片）7天，注意药物不良反应；

2. 保持局部清洁干燥，避免剧烈运动及重体力劳动；

3. 出院后1周门诊复诊，必要时行进一步检查或手术治疗；

4. 饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激食物；

5. 定期随访，观察病情变化。

六、总结：

本次住院期间，在全体医护人员的精心治疗与护理下，患者病情得到有效控制，症状显著改善，达到了预期的治疗效果。建议患者出院后按医嘱进行后续治疗，并定期回院复查，以确保病情稳定。

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