昆明地区实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革

昆明信息港讯 记者昝娟娟 记者从3月31日举行的昆明市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则新闻通报会上获悉，2022年4月1日起，昆明地区实施职工基本医疗保险门诊共济保障改革，通过减少个人账户划入，建立普通门诊保障，采取政策联动转换促进制度更加公平普惠，着力解决患常见病多发病的参保人个人账户不够用、共济性不强等问题。

门诊共济，指职工医保参保人的门诊费用以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在是通过“共济保障”，也就是统筹来报销。政策将在昆明地区参加职工医保的在职职工、退休人员和灵活就业人员、新就业形态劳动者等，全部纳入保障范围，实现全覆盖。

政策新增了普通门诊保障，对参保人员在医保定点医疗机构门诊就医，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用给予报销，其中：社区卫生服务站等一级及以下定点医疗机构的起付线(即门槛费)是30元，报销比例60%;二级定点医疗机构的起付线是60元，报销比例55%;三级定点医疗机构的起付线是90元，报销比例50%。退休人员，报销比例在此基础上还可以再提高5个百分点，分别达到65%、60%和55%。普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为6000元，与住院年度最高支付限额分别计算。超过最高支付限额的普通门诊“政策范围内费用”，按照职工医保住院统筹基金支付比例报销，与住院年度最高支付限额(即43万元)合并计算，保障水平还将更高。通过差异化的报销政策，既引导参保人员常见病多发病在市县解决、头疼脑热等小病在社区解决，又对门诊费用较高的老年人等群体，提供了更加有力的保障。

参保人员可通过“云南医保”微信小程序或到云南省医疗保障局服务大厅(环城南路439号)自愿为其配偶、父母、子女进行个人账户共济绑定。绑定人员分授权人和使用人，授权人为个人账户共济绑定的申请人，使用人为授权人的配偶、父母、子女，仅限于云南省内参保人员。具体绑定流程可在云南省医疗保障局官网或微信公众号查询。

在实现了个人账户共济绑定后，参保职工的配偶、父母、子女参加个人城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费，参保职工可通过“云南医保”微信小程序或云南省医疗保障局服务大厅申请使用本人个人账户为其缴费。

参保职工本人缴纳职工大额医疗费用补助、长期护理保险费用时，可通过“云南医保”微信小程序或云南省医疗保障局服务大厅申请使用本人个人账户缴费。

昆明市医疗保险局局长闫晓陵表示，门诊共济政策的实施将原来医疗保险保障的范围由主要保住院、保大病的原则扩展到了门诊和轻症，将医疗费用的发生前移到了费用相对较低的门诊，有力减轻职工医保参保人就医负担，提高医保基金支出效率，进一步提升参保职工对医保待遇的满意度。通过医保政策的杠杆作用，能从一定程度上解决目前参保群众扎堆大医院的就医习惯，引导群众合理就医，避免医疗资源及医疗费用的浪费，促进基层医疗机构发展。同时，个人账户使用范围的扩大，将促进昆明市多层次医疗保障体系建设，原来许多无力对居民医保个人缴费部分、大额医疗费用补助个人部分及商业健康补充保险(春城惠民保)无力缴纳或者缴纳有困难的参保群众，今后可以通过个人账户亲属共济的利好政策，及时缴纳相关费用并及时得到相应医疗保障待遇，政策中对于可缴纳长期护理保险的规定，对于今后昆明市长期护理保险参保范围的扩大，提前打下了良好的政策基础。

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