海南省基本实现法定人员参保全覆盖

本报讯近日，省政府办公厅印发《海南省“十四五”医疗保障事业规划》，提出到2025年全省基本医保参保率要稳定在95%以上，基本实现法定人员参保全覆盖。记者刘兵

【将实施七大重点医保工程】

1.省级统筹统收统支工程

实行预决算管理。统一编制全省医保基金预算，加强预算执行监督，严格按照批准的预算执行，未经批准不得随意调整。

2.医保防贫工程

建立精准识别机制。加强与民政、乡村振兴等职能部门的沟通协调，做好各类困难群众身份信息确认与共享，及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围。

实施系统预警提示。完善医保信息系统，对大额医疗费用支出实施监测预警，识别并筛查因病致贫返贫风险人员。

3.医保支付方式改革工程

按病种分值付费(DIP)和按疾病诊断相关分组付费(DRG)：稳步推进儋州市DRG和三亚市DIP国家试点，2022年启动不少于40%的市县开展DRG或DIP支付方式改革并实际付费，2024年实现全覆盖。

按床日付费：基于大数据分析和DIP分组，实施医疗康复、慢性精神疾病等长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病按床日付费。

按人头付费：指导三亚市深化“区域医保按人头总额预付+紧密型医联体”建设，支持琼海、昌江、保亭等市县开展紧密型县域医共体按人头总额预付试点;探索基层医疗机构普通门诊按人头付费。

按项目付费：对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，实行按项目付费。到2025年，按项目付费比重明显下降。

4.医保基金监管全覆盖工程

系统监控全覆盖。以智能监控为依托，应用大数据手段，实现全方位、全流程、全环节监控。适应医保支付方式改革、商业健康保险发展需要，不断完善基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则库，并动态更新。

监督检查全覆盖。组织开展省级飞行检查，飞行检查随机抽查范围覆盖全省各市县。建立常态化日常监管机制，每年组织开展一次覆盖全部经办机构和定点医药机构的监督检查。

5.医疗保障服务示范工程

示范窗口建设。按照国家示范窗口评定标准，在全省建成35个县级以上医保经办业务示范窗口。

基层示范点建设。结合人口分布、经济发展水平，在全省建成510个乡镇和村级医疗保障基层服务示范点。

6.医保信息化建设工程

持续开展医保信息平台建设。持续推进医保电子凭证推广应用。加强数据共享与业务协同工作。

7.医保信息标准化建设工程

制定医保信息业务编码标准相关规范，形成动态维护机制，确保维护流程顺畅，保证时效性。

推进医疗器械唯一标识在医保领域的衔接应用，实行医疗器械唯一标识与医用耗材代码的映射关联。在支付收费、结算报销等临床实践中积极应用唯一标识，纳入国家和省唯一标识工作的产品做到全程带码记录。

“十四五”我省医保主要发展指标(到2025年)

●基本医保参保率稳定在95%以上;

●定点医药机构监督检查覆盖率100%;

●职工基本医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例85%左右;城乡居民医保政策范围内住院医疗费用基金支付比例保持稳定，与经济社会发展水平相适应;

●重点救助对象符合规定医疗费用救助比例70%左右;

●个人卫生支出占卫生总费用的20.38%;

●公立医疗机构通过省级集中采购平台采购药品金额占全部采购药品(不含中药饮片)金额的97%;

●公立医疗机构通过省级集中采购平台采购高值医用耗材金额占全部采购高值医用耗材金额的97%;

●药品集中带量采购品种500个以上;

●高值医用耗材集中带量采购品种5大类以上;

●住院费用跨省直接结算率80%;

●医疗保障政务服务事项线上、窗口可办率均达100%。

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